지방고용노동청(지청)장이 사업장의 협의회규정에 관계법령 위반사항이 있을 때 변경·보완을 요청하며 보내는 서식이다.
노사협의회규정을 새로 제정하거나 변경했을 때 지방고용노동청에 제출하는 서식이다. 제출인·사업체·노사협의회 현황과 규정 제정·변경일자를 적는다.